Kuş Gribi

Grip etkeni, zarflı tek zincirli RNA virüsleri olan Orthomyxoviridae ailesindeki influenzavirüs A, B ve C tipleridir. İnfluenzavirüs A ve influenzavirüs B her yıl salgın yapabilir; influenzavirüs C ise yalnız hafif hastalıklara neden olur. İnfluenzavirüs A, ayrıca pandemilere de neden olabilir. İnfluenzavirüs A ile doğal enfeksiyon, insanların yanı sıra, domuzlar, atlar, deniz memelileri, sansargiller ve kuşlarda da görülebilir.
İnfluenzavirüs A, hemaglütinin ve nöraminidaz yüzey glikoproteinlerine göre alt tiplere ayrılır. Bilinen 15 hemaglütinin alt tipi ve 9 nöraminidaz alt tipi vardır. Kuşlarda tüm alt tipler bulunabilir. İnsanlar arasında dolaşanlar ise yalnız 3 hemaglütinin (H1, H2 ve H3) ve 2 nöraminidaz alt tipidir (N1 ve N2). İnfluenzavirüs B’nin ise yalnız bir hemaglütinin ve bir nöraminidaz alt tipi vardır.
Virüs suşunun yüzey glikoproteinlerindeki nokta mutasyonlarının birikmesi, önceden toplumda dolaşanla benzerliği olan, ancak ondan farklı bir suş ortaya çıkarır. Buna antijen sürüklenmesi (“antigenic drift”) denir. Toplumun kış aylarında sahneye çıkan böyle farklı suşlara karşı duyarlı olmasından dolayı, her yıl grip salgınları görülür. Yüzey glikoproteinlerinde büyük bir değişme olursa, ya yalnız yeni bir hemaglütinini ya da hem yeni bir hemaglütinini hem de yeni bir nöraminidazı olan, tümüyle “yeni” bir virüs ortaya çıkar. Buna antijen kayması (“antigenic shift”) denir. Böyle virüslerin pandemi potansiyeli vardır.
İnfluenzavirüs A’nın diğer önemli bir özelliği de farklı türlere özgü alt grupların, birbirinden genetik materyal alışverişine açık ve böylecçok uzun beya e farklı bir virüsün oluşmasına son derece elverişli olmasıdır. Oluşan yeni virüs, insana özgü bir influenzavirüsten gen alırsa, insandan insana bulaşma özelliği de kazanabilir. Memeli ve kuş virüsleri için özgül hücre reseptörlerinin olduğu gösterilmiş olan domuzlar, hem kuş hem de insan ve diğer memeli virüsleriyle oluşabilecek enfeksiyonlara duyarlıdır. Bu nedenle de insan ve kuş virüslerine ait genetik materyalin birbirine karıştığı bir “hamur teknesi” görevi yaparak yepyeni bir alt tipin ortaya çıkmasını sağlayabilirler. Son bulgular, insanların da kuş topluluklarında dolaşan kimi influenzavirüs alt tipleri için benzer bir rolünün olabileceğini göstermektedir. Kuş gribi nedir?
Kuş gribi bulaşıcı bir hayvan hastalığıdır. Hastalığa sebep olan virüs sadece kuşları ve daha az olarak domuzları enfekte eder. Bütün kanatlı hayvanlar enfeksiyon için risk altındadır. Özellikle hayvanların sıkı temas içinde yaşadığı kümes hayvancılığında virüs çok kolay olarak yayılabilmekte ve kısa süre içerisinde kümes hayvanları arasında salgına neden olabilmektedir.
Kuşlarda hastalık iki şekilde görülür. Hastalığın bir şekli orta derecede şiddetle atlatılan; tüylerde kırışıklık ve yumurtlamada azalma olarak kendini gösterir. Hastalığın diğer formu ise ağır patojen özelliğe sahip virüsle görülen şeklidir ki oldukça öldürücüdür. Bu virüse yakalanan bütün kuşlar genelde hastalık etkilerinin görüldüğü ilk gün ölür. Bu hastalık şekli ilk olarak 1978 yılında İtalya’da tespit edildi.
Kuşlarla ilgili ne tür önlemler alınabilir?
En önemli kontrol önlemi hastalıklı ya da virüse maruz kalmış/kalmış olma ihtimali olan hayvanı mümkün olduğu kadar hızlı itlaf etmektir. İtlaf edilmiş hayvanların mutlaka uygun şekilde gömülmesi gerekir (kireçlenerek ve yeterli derinliğe gömülerek). Çiftliklerin karantinaya alınması ve çok dikkatli dezenfeksiyon uygulanması gerekir.
Virüs ısıyla ve (56 C° de 3 saat yada 60 C° de 30 dakika bekletildiğinde ölür) iyot içeren dezenfektanlarla öldürülebilir.

Virüs, bulaştığı hayvan gübresinde soğuk havada 3 haftaya kadar canlı kalabilir. Virüs suda 22 C° lik ısıda 4 günden fazla canlı kalabilirken 0 C° de ise 30 gün canlı kalabilir. Ağır patojen özelliğe sahip virüs barındıran hayvan dışkısının 1 gramı 1 milyon kanatlı hayvana hastalık bulaştırabilir.

Hastalığı kapmış olan kümes hayvanlarının hareketlerinin kısıtlanması (özellikle şehirler ve ülkelerarası hareketler) ve kontrol altında tutulması diğer kontrol önlemlerinden biridir.


Kümes hayvanlarındaki salgının önemi nedir?

Kuş gribi salgını; özellikle ağır patojen olan şekli, kümes hayvancılığı ve çiftçiler için oldukça zarar vericidir. Mesela 1983-1984 yıllarında ağır patojen virüsle Pensilvanya’da ortaya çıkan bir salgın 17 milyon kümes hayvanın telef olmasına sebep olmuş ve Amerikan ekonomisine verdiği zarar yaklaşık olarak 65 milyon dolar olmuştur. Bu ekonomik sonuçlar gelişmekte olan ülkelerdeki yükselen kümes hayvancılığına zarar vermekte ve bu şekilde geçimini sağlayan aileleri de önemli derecede etkilemektedir.

Eğer salgın ülkenin tamamına yayılırsa kontrol oldukça zorlaşır. Mesela 1992 yılında Meksika’da görülen salgın, 1995 yılına kadar tam olarak kontrol altına alınamamıştır.

Bu gerçeklerden hareketle herhangi bir salgın tespiti ya da şüphesi varlığında devlet otoritelerinin mümkün olan en kısa sürede sorumluluğu üstelenmeleri, acil eylem planları geliştirmeleri ve salgını kontrol altına almaları gerekir.


Kuş gribi salgını bir ülkede nasıl yayılabilir?

Ülke içerisinde hastalık bir çiftlikten diğerine ya da bir kümesten diğerine oldukça kolay bulaşabilir. Kanatlı hayvanların dışkılarında ve virüsle bulaşmış tozlarda çok sayıda virüs vardır. Havayla yayılan virüs solunduğu zaman enfeksiyona sebep olabilir. Bu sayede o havayı soluyan bütün kanatlı hayvanlar hastalığı kapar ve hastalığı bulaştırabilir. Virüsle kirlenmiş olan malzemeler; araçlar, yemler, kafesler, örtüler – özellikle ayakkabılar- virüsü bir çiftlikten diğerine taşıyabilir. Enfekte hayvanların, ayakları ve gövdeleri de virüs taşınması konusunda dikkat edilmesi gereken yerlerdir. Hastalığın yayılmasında, mekanik vektör görevi gören kemirgenler de etkili olabilir. Enfekte vahşi kuşların dışkıları, hem kanatlı hayvan ticareti yapılan hem de kümes hayvancılığı yapılan yerlerde hastalığın yayılması için oldukça etkin rol oynarlar. Eğer ev hayvanları serbestçe dolaşabiliyorlarsa hastalığın vahşi kuşlardan ev hayvanlarına geçme ihtimali oldukça yüksektir. Özellikle eğer ev hayvanları ile vahşi kuşlar ortak su kaynağını kullanıyorlarsa, virüs taşıyan vahşi kuş dışkıları bulaşmış su kaynaklarından beslenen ev hayvanlarının hastalığı kapması kaçınılmazdır.

Diğer bir hastalık yayılma kaynağı ise sağlıksız koşullarda canlı hayvan satılan yerlerdir.


Bir ülkeden diğer ülkeye hastalık nasıl yayılır?
Hastalık bir ülkeden diğer ülkeye canlı kümes hayvanı ticareti ile yayılabilir. Göçebe kuşlar, yabani su kuşları, deniz kuşları ve kara kuşları hastalığı bir ülkeden diğerine taşıyabilir. Bu kuşlar uzun mesafeli göç edebildikleri için çok uzaklardaki ülkelere bile virüsü taşıyabilirler. Özellikle yabani su ördekleri hastalığa karşı dirençli oldukları için virüsü taşıdıkları ve başka kanatlı hayvanlara bulaştırdıkları halde hasta oldukları anlaşılmadığından tanınamazlar ve birçok kanatlı hayvana hastalığı bulaştırabilirler.

Evcil ördekler, kazlar, hindiler ve diğer kanatlı hayvan türleri öldürücü olabilen virüsü kapabilir ve bulaştırabilirler.


Hastalık kendini nasıl belli eder?

2003 Kasım ayının ortalarından beri, gelişmekte olan Asya ülkelerinde tavuk ve ördekler arasında ağır patojen virüs enfeksiyonunun salgın halinde görüldüğü bildirilmektedir. Yabani kuş türlerinde ve domuzlarda bile enfeksiyon bildirilmiştir.

Bu hızlı yayılan, ağır patojen virüs aynı zamanda birkaç ülkede görüldü. Bu durum tarihte benzeri görülmemiş şekilde hem insan sağlığını hem de çiftçiliği ilgilendirmiştir.

İnsan sağlığı için alarma geçilmesinin nedeni ağır patojen olan H5N1 türünün bu salgından sorumlu virüs olarak izole edilmesidir. Bu virüs, türler arasında kolay olarak yayılabilir ki bu şekilde yakın geçmişte hastalık kapmış iki insan tespit edilmiş ve bu şimdi tekrar yaşanabilir. Bu sayı özellikle Vietnam ve Tayland’da giderek artmaktadır.


Şimdiki salgından bu kadar korkulmasının nedeni nedir?

Halk sağlığı merkezlerinin, daha önce benzeri görülmemiş bu salgından tedirgin olmalarının birkaç nedeni vardır. Bunlardan ilki, Asya’da görülen salgınların en sık sebebinin - ama hepsinden sorumlu değil- ağır patojen H5N1 suşunun olmasıdır. Bu suş türler arasında geçiş yapabildiği ve diğer türlerde de ağır enfeksiyona neden olabildiği için insanlara bulaşabileceği ve insan ölümlerine neden olabileceği içindir.

2. ve belki daha da önemli bir başka nokta, mevcut durumun insanlarda pandemi yaratabilecek diğer bir influenza salgınına yol açabilme ihtimalidir. Kuş ve insan influenza virüslerinin, aynı anda her iki virüs tipi tarafından enfekte olmuş bir kişinin vücudunda gen exchange işlemini yapabildikleri bilim adamları tarafından bilinmektedir. Bu durum insan vücudu içinde daha önce bağışıklık kazanılmamış yeni virüs alt gruplarının doğmasına yol açabilir. Bu, şu anda kullanılmakta olan ve her yıl dolaşmakta olan virüslere karşı geliştirilen ve epidemi mevsimlerinde insanları hastalıktan koruyan aşıların etkisiz olduğu, tamamiyle yeni virüslerin ortaya çıkması anlamını taşımaktadır.

Yeni oluşacak virüs genomunda yeterli miktarda insan geni olursa hastalığın bulaşması yalnızca kuşlardan insanlara olmakla kalmayacak, virüs insandan insana da rahatlıkla bulaşabilecektir. Bu olursa yeni bir influenza pandemisinin gelişimi de tetiklenmiş olacaktır. Asıl korkulacak nokta insandan insana geçişle başlayacak bu salgının yüksek ölüm oranlarıyla seyredebileceği ihtimalidir. Bu durum 1918-1919 yılları arasında açığa çıkan ve tamamiyle yeni bir virüs tipi ile gelişen influenza salgınındaki hale benzeyebilir. Hastalık 4-6 ayda tüm dünyaya yayılmış ve takip eden 2 yıl boyunca tekrarlayan hastalık dalgalarıyla tüm dünyada yaklaşık 40- 50 milyon insanın ölümüne neden olmuştu.

Şu an için insandan insana bulaş ile ilgili kesin kanıtlar mevcut mudur?
Hayır. Ancak 27 Eylül 2004 tarihinde Tayland Sağlık Bakanlığı bir grup ailede, muhtemelen insandan insana bulaşın yaşandığını bildirmiştir. Yetkililer bir Taylandlı annenin hastalığı ya çevresel kaynaklardan ya da hasta olan kızına bakarken kazandığını bildirmişlerdir. Bu ailenin incelenmesinde hastalığın insandan insana geçişi ile ilgili başka bulgular da tespit edilmiş ancak hastalığın aile içinde sınırlı kaldığı, yakın çevreye yayılmadığı fark edilmiştir.
İnsanlar H5N1 suşu ile sıkça enfekte olur mu?
Hayır. Bu durum çok nadir olarak görülür. H5N1 ile enfekte olan ilk vaka 1997 yılında Hong Kong’dan rapor edilmiştir. İlk salgında 18 kişi enfekte olmuş ve bunlardan 6'sı ölmüştü. Bu vakalardan 1 tanesi tarlada çalışırken kuşlarla temas eden, diğer 17 tanesi de canlı hayvan satılan dükkanlarda çalışanlardı.

İnsan vakaları, kuşlar ve kümes hayvanları arasında yaşanan yüksek bulaşma hızıyla seyreden H5N1 salgını ile eş zamana tesadüf etmiştir. İnsandan insana H5N1 geçişi sağlık çalışanları, aile fertleri, kümes hayvancılığı ile uğraşanlar arasında da çok sınırlıdır. Virüsle karşılaşmış olunduğunu gösteren H5 antikoru bu kişilerde tespit edilse de, bu kişiler arasında ciddi bir hastalık vakası bildirilmemiştir.

2003 yılında H5N1, Çin seyahati sonrasında Hong Kong'a dönen iki aile ferdinde yeniden görülmüştür. Hasta olan baba ölmüş ancak oğlan çocuğu iyileşmiştir. Ailenin 3. ferdi olan kız çocuğu da solunum yetmezliğinden ölmüştür. Ancak kız çocuğunun gerçek ölüm nedenini açığa çıkaracak numuneler elde edilememiştir.
Son rapor edilen kuş gribi salgınlarının hepsi insanlar için tehlike teşkil etmekte midir?
Hayır. H5N1 suşu ile gelişen salgınlar insan sağlığı açısından önem taşımaktadır.
İnsan sağlığı açısından riski belirlemede, kuşlarda salgına yol açan suşun hangisi olduğunun belirlenmesi önemlidir. Örneğin Tayvan’dan rapor edilen en son kuş gribi, H5N2 suşu ile gelişmiştir. Bu virüs kuşlar arasında da hastalık oluşturma riski düşük olduğu gibi şimdiye kadar insanlarda bu suşla hastalık geliştiği hiç bildirilmemiştir. Pakistan'dan bildirilen en son salgın da H7 ve H9 suşu ile ilgilidir.

Ancak hastalık oluşturma riski düşük olan bir suşun bile 6-9 ay içerisinde mutasyona uğrayabileceği gösterildiği için kümes hayvanlarındaki salgınların dikkate alınması ve gerekli önlemlerin alınması gerekir.

Bir pandemi önlenebilir mi?

Kimse kesin olarak bilmiyor. İnfluenza virüsleri yüksek derecede kararsızdır ve davranışları bu konuda herhangi bir tahmini mümkün kılmamaktadır. Buna rağmen Dünya Sağlık Örgütü bu konuda optimist kalarak, eğer doğru hamleler hızlı bir şekilde yapılırsa bir influenza pandemisinin önlenebileceğini düşünmektedir. Bu DSÖ’nün şu anda en önde gelen hedefidir.
İlk öncelik ve ana savunma hattı insanların en büyük virüs rezervuarlarına yani enfekte kümes hayvanlarına maruziyet olasılıklarını azaltmak olmalıdır. Bu da kümes hayvanları arasındaki salgınların hızlı bir şekilde saptanması ve tüm enfekte kümes hayvanı stoklarının yok edilerek leşlerinin de uygun bir şekilde uzaklaştırılması dahil olmak üzere acil kontrol önlemlerinin alınması ile mümkün olmaktadır.

Eldeki tüm veriler kümes hayvanları arasında yüksek derecede patojen H5N1 kuş influenza salgınları yaygın olduğu zaman, insanlara bulaş riskinin de artmış olduğunu göstermektedir. İnsan infeksiyonlarının sayısı arttıkça yeni bir virüs subtipinin ortaya çıkma ve bir influenza pandemisi tetikleme riski de artmaktadır. Kümes hayvanlarında yaygın enfeksiyon ve artmış insan enfeksiyonu arasındaki ilişki şu anda Asya'da gösterilmektedir. Şu ana kadar gösterilmiş insan olguları ve ölümleri iki ülkede -Vietnam ve Tayland'da- olup çok yaygın kümes hayvanı salgınları eşlik etmiştir.

DSÖ durumun aciliyetini belirterek hayvan ve tarım sektörlerinde hızlı davranılması üzerinde vurgu yapmaktadır. Örneğin 1997’de Hong Kong’da tüm kuş populasyonunun -tahminen 1.5 milyon tavuk ve diğer kuş- ortadan kaldırılması 3 gün içinde gerçekleştirilmiştir. Yine 2003’de Hollanda'da 100 milyon kuşun yaklaşık 30 milyonu bir hafta içinde imha edilmiştir. Her iki durumda da alınan hızlı önlemlerin insanlarda kuş gribi pandemisini önlemiş olduğu düşünülmektedir.

Şu ana kadar az sayıda insan olgusunun bildirilmesi endişeleri giderebilir mi?
Evet. DSÖ nün elinde H5N1 suşunun kuşlar arasında Nisan 2003’den beri bulunuyor olabileceğine dair bazı veriler bulunmaktadır. Şu ana kadar az sayıda insan olgusunun bildirilmesi, virüsün kuşlardan insanlara çok kolay bulaşmıyor olabileceğini düşündürmektedir. Yine de H5N1 suşunun hızlı mutasyon geçirebilmesi ve diğer türlerden influenza virüsleri ile gen değiştirme eğilimi nedeniyle durum hızlı bir şekilde değişebilir.
Enfekte hayvanların hızlı bir şekilde ortadan kaldırılması dışında insan enfeksiyonlarını önleme yönündeki bir diğer önlem, hayvan imha operasyonlarında görev alan işçilerin korunması olacaktır. DSÖ bu operasyonların güvenli yapılabilmesi yönünde kılavuzlar yayınlamıştır.

Doğru kontrol önlemleri uygulanmakta mıdır?

Bazı olgularda evet. Japonya ve Kore Cumhuriyeti, kümes hayvanları arasındaki salgınlarını hızlı ve güvenli bir şekilde kontrol etmiş görünmektedir. Hayvan imha operasyonlarında görev almış olan işçiler üzerinde yapılan çalışmalar herhangi bir insan enfeksiyonu ortaya koymamıştır. Diğer ülkelerde durum daha problemlidir.

DSÖ, ciddi kümes salgınları olan çeşitli ülkelerdeki hükümetlerin, önerilen koruma önlemlerini almak ve kümes hayvanlarını hızlı bir şekilde imha etmek için gerekli kaynaklara sahip olmadığının farkındadır. Bu ülkelerin bazılarında uzak, kırsal bölgelerdeki kayıt dışı kümes hayvancılığı hayvan rezervuarının hızlı ve sistematik bir şekilde eliminasyonunu daha öte komplike etmektedir.

H5N1 dışında diğer kuş influenza virüsleri ile enfeksiyon söz konusu mudur?
Evet. İki suşun daha insanlarda hastalığa neden olduğu gösterilmiştir, fakat salgınlar H5N1 suşundan kaynaklananlar kadar ciddi olmamıştır.
Kuşlarda çok patojenik olmayan H9N2 suşu 1999’da Hong Kong'daki iki çocukta ve Aralık 2003’ün ortasında yine Hong Kong'daki bir çocukta hafif hastalık olgularına neden olmuştur. Şubat 2003’de Hollanda da yüksek derecede patojen H7N7 kuş influenza virüsü ile salgın, bir veterinerin 2 ay sonra ARDS den ölmesine neden olurken 83 kümes çalışanı ve ailelerinde de hafif hastalık ile sonuçlanmıştır.

H5N1’e karşı etkili bir insan aşısı var mıdır?
Hayır. Mevcut aşılar H5N1’in insanlarda yol açacağı hastalığa karşı korumayacaktır. DSÖ aşı üreticileri tarafından kullanılacak bir H5N1 prototip virüsü üzerinde çalışmaktadır.
2003 yılındaki H5N1 suşunu kullanarak geliştirilmiş mevcut prototip aşı virüsü, aşı geliştirmek üzere kullanılamamaktadır. 2004 virüsünün başlangıç analizi virüsün ciddi bir şekilde mutasyon geçirmiş olduğunu göstermektedir.

Hastalığı önleme ve tedavi için ilaç var mıdır?

Evet. İki sınıf ilaç mevcuttur. Bunlar M2 inhibitörleri (amantadin ve rimantadin) ve nöroiminidaz inhibitörleri (oseltamivir ve zanimivir) dir. Bu ilaçlar bazı ülkelerde insan influenzasının önlenmesi ve tedavisi için lisanslı olup etken suş önemli olmaksızın etkili oldukları düşünülmektedir.

Ancak Vietnam'daki yakın dönem ölüm vakalarından izole edilen virüslerin ilk analizi göstermiştir ki virüsler M2 inhibitörlerine karşı dirençlidir. Amantadin rezistansını doğrulamak üzere ileri testler yapılmaktadır. Nöroiminidaz inhibitörlerinin mevcut H5N1 suşu üzerine etkinliğini doğrulamak üzere laboratuar çalışmaları devam etmektedir.

Mevcut aşılar bir infulenza pandemisini önlemede faydalı mıdır?

Evet, ancak hedefe yönelik bir şekilde kullanıldığı takdirde. Yüksek risk gruplarına, örneğin kümes hayvanı imhacılarına uygulandığı takdirde mevcut aşılar insan suşlarına karşı korur ve kuş virüsüne maruziyet açısından yüksek risk altındaki insanların aynı anda hem kuş hem de insan virüsü ile enfekte olma ihtimalini azaltır. Bu tarz dual enfeksiyonlar kuş ve insan virüslerine genomlarını değiştirme fırsatı vererek pandemik potansiyeli olan yeni bir influenza subtipinin gelişmesine zemin hazırlar.


Mevsimsel influenza pandemileri esnasında insanları korumak üzere rutin kullanım için yıllık aşılar üretilmektedir. Bu aşılar H5N1 kuş virüsü ile enfeksiyona karşı herhangi bir koruma sağlamazlar.

Bu nedenlerden dolayı DSÖ aşılama için kılavuzlar yayınlamıştır. Buna göre mevcut influenza trivalan aşısının kümes hayvanları arasında yüksek derecede patojenik H5N1 kuş gribi salgını olan ülkelerde yüksek maruziyet riski olan gruplarda kullanılması önerilmektedir.